Lječenje inzulinom

ŠEĆERNA BOLEST U PREINZULINSKOM PERIODU


Prvi opis šećerne bolesti potiče još od starih Egipćana prije 3500 godina. Pronašao ga je njemački arheolog Georg Ebers 1873. godine na papirusima otkrivenim u jednoj egipatskoj grobnici. Naučno je utvrđeno da zapis datira iz 1552 godine prije nove ere.

Do otkrića inzulina šećerna bolest se zapravo i nije mogla liječiti. Bolesnici su bili zaista beznadežni. Nesretnu sudbinu ovih ljudi najbolje je odslikao grčki liječnik poznat kao Aretej iz Kapadokije u 2. stoljeću nove ere, u jednom od prvih detaljnijih opisa ove bolesti: "...Čudna je to bolest diabetes...Bolesnici nikad ne prestaju mokriti, u njih mokraća neprekidno teče, kao iz otvorene cijevi. Da bi se bolest pojavila i razvila, potrebno je određeno vrijeme. A kad se znaci bolesti potpuno ispolje, bolesniku su dani odbrojani. Bolest izaziva brzo iscrpljenje, i nakon bijedna i bolna života nastupa brza smrt..."

Stanje beznadežnosti dijabetičnih bolesnika trajalo je veoma dugo, čak 18 stoljeća nakon Areteja, tojest sve do pronalaska inzulina.


PRONALAZAK INZULINA


Pronalazak inzulina je bio epohalan događaj 20.stoljeća. Prethodilo mu je nekoliko značajnih otkrića bez kojih bi inzulin vjerovatno još dugo ostao nepoznat.

Temeljni su radovi francuskog fiziologa Kloda Bernara (Claude Bernard), koji je prvi u povijesti medicine, 1849. godine izazvao dijabetes ubodom igle u jedno područje mozga eksperimentalne životinje. Onda je dvadesetdvogodišnji doktorand medicine Pol Langerhens (Paul Langerhans) u svojoj doktorskoj tezi utvrdio da je tkivo gušterače u životinja organizovano u male cjeline, koje izgledom podsjećaju na razbacana ostrvca (lat. insula=ostrvce). Rad je objavljen 1869. godine, teza je ubrzo potom potrvđena, a pankreasna ostrvca i danas nose Langerhansovo ime. Potom je Oskar Minkowski 1889. godine otstranjenjem gušterače u eksperimentalne životinje izazvao dijabetes. Time je definitivno potvrđeno, da je slabost gušterače odgovorna za nastanak šećerne bolesti. Onda su nezavisno jedan od drugog , Minkowski i Emanuel Hedon 1892. godine presadili pod kožu dijelove gušterače životinjama sa eksperimentalnim dijabetesom, nakon čega je diabetes u životinja nestao. Iz sadašnje perspektive, pitanje liječenja šećerne bolesti time je bilo gotovo potpuno razrješeno. Međutim, ni jedan od dvojice istraživača nije nastavio ovaj istraživački rad. Oni kao da nisu prepoznali da su tako blizu, tako velikom otkriću.

 

Istraživanje i traganje za već davno najvavljnim hormonom gušterače, koji bi mogao biti i lijek za šećernu bolest, nastavljeno je u nekoliko svjetskih istraživačkih centara. Tako su francuski i njemački istraživači E. Gley i Ludwig Zlser, neovisno jedan od drugog, izdvojili aktivni sastojak gušterače i provjeravali njegov učinak na diabetes u eksperimentalnih životinja. Oni su zaista bili nadomak inzulinu, kao i rumunski fiziolog N.C. Paulescu. Na žalost, njihove su pokusne životinje uginule zbog teške hipoglikemije i visoke temeperature. To je obeshrabrilo ove istraživače i oni su odustali od svojih eksperimenata.

Do kraja su bili uporni članovi kanadskog tima koje je predvodio hirurg Frederik Grant Banting (1891-1941). On je temeljito proučio literaturu o pretpostavljenom hormonu gušterače i o eksperimentalnim radovima o dijabetesu oblasti. Banting je želio da nastavi eksperimente Minkowskog, i svoje je planove saopćio Ričardu Meklaudu (J. J. Richard Macleod , 1876-1935. ), koji ga je podržao, ustuopio mu svoju laboratoriju i još mu dodijelio mladog studenta medicine Charlesa Herberta Besta (1899-19982) kao asistenta. Eksperimente otstranjivanja gušterače i ubrizgavanja u venu ekstrakta gušterče ovi su istraživači izvodili na psu ženki Marjorie, koja je zbog toga ušla u istoriju medicine. Povišen nivo šećera u krvi psa nakon otstranjenja gušterače postepeno se smanjivao i nakon svakopdenvnog ubrizgavanja ekstrakta pas se potpuno oporavio. U prečišćavanju ekstrakta naročito je zaslužan biohemičar Džejms Betram Kolip ( James Betram Collip) istraživač već poznat po otkriću hormona paratireoidnih žlijezda.

Upornim radom i složenim hemijskim postupcima Collip je izdvojio hormon gušterače kome su prvobitno dali ime isletin (engl. Islet= ostrvce). Potom je ovaj hormon, na prijedlog Macleoda nazvan svojim, unaprijed datim imenom insulin (lat. insula = ostrvce, otočić). Ovaj tim kanadskih istraživača objavio je 1922 godine pronalazak inzulina i njegovu uspješnu primjenu u ljudi.

Za pronalazk inzulina Banting i Macleod su 1923 godine dobili Nobelovu nagradu za fiziologiju, koju je Banting podijelio sa Bestom , a Macleod sa Collipom. Tako je inzulin konačno stigao u prave ruke, dijabetičnim bolesnicima i njihovim ljekarima.

 

Inzulin je hormon B-ćelija gušterače. Zbog smanjenog lučenja ili potpunog nedostatka inzulina ili zbog njegove nedjelotovornosti nastaju različiti tipovi šećerne bolesti. Kao nadomjesna ili supstituciona terapija šećerne bolesti, inzulin se koristi trajno ili privremeno, i sam ili u kombinaciji sa oralnim antidijabetičnim lijekovima.

Trajno liječenje samo inzulinom provodi se kod tipa 1 dijabetesa i kod specifičnih tipova dijabetesa koji nastaju zbog potpunog uništenja B-ćelija ili hirurškog odstranjenja gušterače. Takođe samo inzulinom, liječi se tip 2 dijabetes kada nastupi funkcionalna slabost jetre ili bubrega, koja predstavlja kontraindikaciju za liječenje oralnim lijekovima.

Privremeno liječenje inzulinom se koristi kod pogoršanja glikemičke kontrole, u toku drugih bolesti, u predoperacijskoj pripremi, i u toku trudnoće i dojenja.

Kombinovano liječenje oralnim antidijabeticima i inzulnom koristi se, kao što je naprijed navedeno, kad metabolička kontrola ne može da se postigne osnovnim terapijskim mjerama i kombinacijom oralnih lijekova.

Probno liječenje inzulinom. Bolesnike koji ne prihvataju liječenje inzulino i pored loše metaboličke kontrole na maksimalnoj dozi antidijabetičnih tableta (OAL) , treba staviti na sedmodnevno probno liječenje inzulinom. Cilj je probnog liječenja da se bolesnik sam uvjeri, da se i njegov šećer može staviti pod kontrolu, da svakodnevno primanje inzulina ne umanjuje kvalitet življenja ni blizu toliko, koliko postignuta glikemična kontrola tom kvalitetu doprinosi.

Pri kraju dogovorenog probnog perioda može se ugovoriti produžetak liječenja na još 7 dana, u kom bi se periodu bolesnik obučio za aplikaciju inzulina i samomjerenje šećera u krvi test trakama ili glukometrom. Nakon takvog iskustva za inzulinom od 7 do 14 dana očekujemo da većina bolesnika kojima je liječenje inzulina neophodno i prihvati to liječenje.


RAZVOJNI PUT INZULINA

Rijetko je koji lijek u humanoj medicini toliko usavršavan i dograđivan kao inzulin. Razlog tome je njegova delikatna i složena namjena: inzulin kao lijek trebalo bi da zamijeni endogeni inzulin gušterače, koji stalno održava nivo šećera u krvi u normalnim granicama. U razvojnom putu inzulina nastali su brojni inzulinski preparati.

Kristalni inzulin (Regular, Alt-inzulin) je prvi proizvedeni inzulin za kliničku upotrebu. Proizveden je prvi put u farmaceutskoj kući Ely Lilly u Indianapolisu. Njegov je nedostatak kratko vrijeme djelovanja, najduže do 6 sati. Zbog kratkoće djelovanja bilo je potrebno 4 i više injekcija inzulina dnevno.

Protamin zink inzulin je slijedeći, poboljšani preparat inzulina. Njega je 1935. godine dobio Hagedorn dodavanjem inzulinu zinka i protamina. Ovaj je inzulin stabilna suspenzija, koja se sporo resorbuje sa mjesta injekcije i zato ima veoma produženo djelovanje, između 24 i 36 sati. Njegova je slabost prisustvo bjelančevine histamina, koja uzrokuje alergijske pojave. Drugi mu je nedostatak vezivanje kristalnog inzulina sa protaminom i pretvaranje dijela injiciranog kristalnog inzulina u protamin zink inzulin. Zbog toga su se kristalni i protamin zink inzulin morali davati odvojeno, u dvije injekcije.

Izofan (NPH) inzulin ili neutralni Protamin Hagedorn inzulin je prečišćeniji od prethodnih. Ovaj inzulin ima ujednačeno djelovanje koje počinje 2 sata nakon primjene, sa maksimalnim učinkom između 8 i 14 sati, i maksimalnim trajanjem djelovanja do 24 sata. NPH inzulin se može miješati sa kristalnim inzulinom.

MS – monospecijes inzulini ili inzulini jedne vrste dobijeni su daljnjim nastojanjem da se inzulin što bolje pročisti, naročito od materija koje mogu izazivati alergijske pojave. Uvođenjem MS inzulina napušteno je dobijanje inzulina iz smjese goveđih i svinjskih gušterača i započeta proizvodnja iz svake vrste gušterače odvojeno. Svinjski inzulin se smatra antigeno prečišćenijim od goveđeg, jer se razlikuje od ljudskog inzulina samo po jednoj aminokiselini.

Lente inzulini su slijedeća etapa u poboljšanju inzulinskih preparata. To je mješavina cinka i inzulina. Njegova amorfna suspenzija djeluje brže i kraće (Semilente inzulin), a kristalna suspenzija djeluje izrazito dugo (Ultralente inzulin). Mješavinom Semilente i Ultralente inzulina u odnosu 30:70 dobijen je Lente inzulin, koji je po dužini djelovanja sličan NPH inzulinu.

Sintetski inzulin je dobijen 1963. godine na temelju Sangerovog otkrića hemijske građe inzulina. Ovaj je inzulin međutim, bio znatno skuplji od inzulina dobijenog iz životinjskih gušterača.

Potpuno prečišćeni (PP) ili Monokomponentni (MC) inzulini su dobijeni postupno preko poluprečišćenih ili inzulina "jednog vrha" ("single peak " – inzulini). Daljim hromatografskim prečišćavanjem dobijen je potpuno prečišćeni inzulin, sastavljen od samo jedne komponente (monokomponentni). To je konačno čist inzulin, oslobođen ne samo od svih nečistoća i stranih bjelančevina, već i od proinzulina i nekih sporednih inzulina.

Humani inzulin je dobijen zamjenom aminokiseline alanina aminokiselinom treoninom na 30. poziciji B lanca svinjskog inzulina. Ovaj je inzulin hemijski potpuno izjednačen sa ljudskim inzulinom pa nosi oznaku humani, a zbog načina dobijanja se naziva humani modificirani (HM) inzulin. Humani inzulin nije ljudski inzulin, već životinjski inzulin (svinjski) kome je zamijenjena i ta jedna aminokiselina (alanin), koja ga je razlikovala od ljudskog inzulina. Humani modificarani inzulin, konačno je potpuno prečišćen, hemijski identičan ljudskom inzulinu i predstavlja za sada idealan inzulinski preparat za liječenje šećerne bolesti. Osvajanjem tehnologije proizvodnje ovog inzulina činlo se da su savladane sve prepreke na putu do savršenog inzulinskog preparata. Međutim, nije tako! Sada se nameće jedno pitanje: pa šta to nedostaje humanom modificiranom inzulinu, kad smo već rekli da je savršen?! Kažu za sada ništa, ali već sutra možda ga neće biti dovoljno?


Predstoji li nam to nestašica inzulina?

Odgovor je nažalost potvrdan. Mogla se već uskoro dogoditi teška nestašica svih inzulinskih preparata, pa i humanog modificiranog inzulina. Razlog prijetećoj nestašici inzulina je ograničen biološki resurs životinjskih gušterača. Za liječenje više od 20 miliona bolesnika u svijetu sada, svakodnevno su potrebne ogromne količine inzulina. Šećerna bolest, rečeno je naprijed, ima trend rasta. Ukoliko bi se nastavila proizvodnja inzulina na dosadašnji način, procjenjuje se da bi sve rezerve i svinjskih i goveđih gušterača bile potrošene prije 2010. godine. I šta onada?


Rekombinantni DNK inzulin

Stručnjaci su srećom, već dali odgovor i na ovaj izazov 21. vijeka. Korištenjem moderne tehnologije genetskog inženjeringa izvršena je ugradnja odgovarajuće genetske informacije ili genetskog koda u DNK nepatogenom soju bakterije Ešerihije koli ili gljivici kvasca. Bakterije i gljivice sa ovako podešenom ili rekombinovanom DNK proizvode inzulin, koji je potpuno istovjetan inzulinu izolovanom iz ljudske gušterače. Teoretski bi na ovaj način mogle da se proizvedu neograničene količine inzulina, pa bi njegova cijena tada bila znatno niža od cijene inzulina dobijenog iz životinjskih gušterača. I rekombinantni inzulin, prva je u svijetu počela proizvoditi američka faramaceutska industrija Eli Lilly.


Koji se dijabetični bolesnici liječe inzulinom ?

Inzulin se uvodi u liječenje šećerne bolesti prema jasno definisanim indikacijama:

• Tip 1 šećerna bolest, od početka bolesti

• Drugi specifični tipovi dijabetesa sa potpunim nedostakom inzulina, od početka bolesti

• Tip 2 i drugi oblici dijabatesa u određenim uslovima:

- naglo pogoršanje glikoregulacije sa ketonurijom ili ketoacidozom ili hiperglikemijskom komom

- u toku akutnih infekcija, gangrene, infarkta srca, moždanog udara

- u toku trudnoće i porođaja

- u toku prijeoperativne pripreme za veće hirurške operacije

- u toku drugih pojedinačnih okolnosti, prema procjeni dijabetologa

 

Koji su ciljevi liječenja inzulinom ?

 

U toku liječenja šećerne bolesti inzulinom treba ostvariti slijedeće ciljeve:

• postići dobru metaboličku kontrolu šećerne bolesti

• obezbjediti ravnomjernu raspodjelu inzulina tokom 24h

• provoditi trajnu zaštitu od hipoglikemije

Dobra metabolička kontrola šećerne bolesti postiže se dosljednom i trajnom primjenom svih pet temeljnih principa liječenja šećerne bolesti. Na Tabeli ... prikazane su mjere za ocjenu metaboličke kontrole šećerne bolesti. Naš cilj je uvijek dobra metabolička kontrola. Uporedite svoje nalaze sa kriterijima metaboličke kontrole na Tabeli. To je najsigurnija provjera kvaliteta vašeg liječenja.

 

Iz: Europska IDDM skupina za zdravstvenu politiku, 1993: Usaglašeni vodić za postupak sa inzulin ovisnim (Tipa 1) dijabetesom.

*Uz referentne vrijednosti za normale <6,0%;

**Uz referentne vrijednosti za normale <7,5%;

*** Srednja vrijednost normala, metode se razlikuju

NB Važnost dobre kontrole se posebno naglašava uz mikroalbuminuriju od 30mg/24h i više.

Nemetabolički cilj: šećerna bolest koja neznatno utječe na bolesnikovo općenito i društveno dobro osjećanje ("Wellbeing")

N.B. Nota Bene

Ravnomjeran raspored inzulina, sličan njegovoj sekreciji u zdravih osoba tokom 24 sata , ne može se postći jednom dnevnom injekcijom inzulina. Jedna ili dvije injekcije inzulina u kombinaciji sa tabelatama za šećernu bolest obezbjeđuju već pruikladniju raspodjelu inzulina. Tek je intenzivirana inzulinska terapija sa četiri i više dnevnih injekcija slična prirodnoj raspodjeli inzulina.

Trajna zaštita od hipoglikemije. Da bismo preduprijedili pad nivoa šećera u krvi ili hipoglikemiju, potrebno je povremeno kontrolisati profil nivoa šećera u krvi i tako provjeravati da li su doza i vrijeme aplikacije inzulina odgovarajući. Takođe je potrebno svakodnevno osigurati odgovrajući unos ugljikohidratne hrane u periodima očekivanog pada nivoa šećera u krvi.

Provođenje tjelesne aktivnosti treba prilagoditi vremenskim intervalima nakon uzimanja hrane. Veću tjelesnu aktivnost treba, kadgod je to moguće planirati i eventulano taj dan umanjiti dozu inzulina.


KOJE JE LIJEČENJE INZULINOM NAJBOLJE ?

Liječenje inzulinom je nadoknadna ili supstituciona terapija. Organizmu se putem injekcija nadoknađuje inzulin koga nedovoljno luče ili nikako ne luče B-ćelije pankreasnih ostrvaca. Da bismo postigli što bolji uspjeh u liječenju šećerne bolesti inzulinom, potrebno je rasporedom injekcija inzulina u što većoj mjeri imitirati izlučivanje inzulina u zdravih osoba. U osoba koje ne boluju od dijabetesa postoji jedna ravnomjerna, relativno mala sekrecija inzulina tokom 24 sata koja podmiruje osnovne metaboličke potrebe organizma. Nakon svakog uzimanja hrane, naročito nakon cjelovitih dnevnih obroka hrane, u ovih osoba blago poraste nivo šećera u krvi. Ovaj je porast uvijek dovoljan da izazove dodatno izlučivanje inzulina iz B-ćelija ostrvca gušterače. Oslobođeni inzulin u kratkom vremenu omogućava utrošak dijela šećera iz krvi za aktuelne energetske potrebe. Preostali višak šećera u krvi inzulin pretvori u glikogen i pohrani u jetru i mišiće kao energetsku rezervu za hitne potrebe. Ukoliko i dalje postoji višak šećera u krvi, inzulin ga u vidu triglicerida uvodi u masno tkivo kao energetsku rezervu za odložene potrebe. Na taj način inzulin u zdravih osoba ne dopušta da šećer u krvi poraste preko dozvoljenih granica.

Nivo šećera u krvi u bolesnika koji se liječe inzulinom zavisan je od inzulina, unesene hrane i tjelesne aktivnosti. Zato jer neophdno usaglasiti vrijeme uzimanja hrane sa vremenom aplikacije inzulina i terminom tjelesne aktivnosti.

U nastojanju da to postignemo, uspostavljene su različite sheme ili protokoli inzulinskog liječenja. Sada su najviše u upotrebi dva takva protokola: konvencionalna inzulinska terapija i konvencionalna intenzivirana inzulinska terapija.


KONVENCIONALNA INZULINSKA TERAPIJA

Konvencionalna inzulinska terapija je tradicionalna i sastoji se u primjeni jedne ili dvije dnevne doze inzulina srednjeg djelovanja, sa ili bez dodatka kratkodjelujućeg inzulina. U nas je konvencionalna terapija više zastupljena od konvencionalne intenzivirane terapije, i to nažalost, mnogo češće sa jednom nego sa dvije dnevne injekcije inzulina.


Da li je dovoljna jedna injekcija inzulina dnevno ?

U najvećeg broja dijabetičnih bolesnika, jedna injekcija inzulina dnevno, ne može osigurati ravnomjeran i zadovoljavajući nivo šećera u krvi tokom svih 24 sata. Koncentracija šećera u krvi može biti zadovoljavajuća samo u nekim periodima nakon injekcije, ali su u većem dijelu dana mogući skokovi i padovi nivoa šećera u krvi. Ovakva regulacija nivoa šećera u krvi je nedostatna, a metabolička kontrola bolesti je loša. To je zato što jedna dnevna doza inzulina nije u stanju da podmiri potrebe organizma u inzulinu tokom svih 24 sata i onemogući skokove šećera nakon obroka hrane, a da pri tom ni jednom ne izazove pad nivoa šećera u krvi.

Jedna dnevna injekcija inzulina isuviše je grubo doziranje inzulina u odnosu na brzo i odmjereno izlučivanje inzulina iz gušterače pri svakom povećanju nivoa šećera u krvi u zdravih osoba.


Dvije injekcije inzulina dnevno - uvod u kvalitetno liječenje

Dvije doze inzulina dnevno mogu obezbjediti bolju regulaciju nivoa šećera u krvi tokom 24 sata od jedne dnevne doze inzulina. Injekcije se uglavnom daju ujutru pred doručak i uveče pred večeru. Večernja doza je manja od jutarnje i iznosi oko jednu trećinu ukupne dnevne doze. Ova druga injekcija inzulina ne remeti bitno komfor bolesniku, pogotovu s obzirom na sadašnje tehničke mogućnosti aplikacije inzulina. Metabolička kontrola šećerne bolesti je bolja sa dvije nego sa jednom dozom inzulina, a bolje subjektivno stanje povećava bolesniku sigurnost i motivaciju za još kvalitetnije liječenje.

Bolesnici sa tipom 2 šećerne bolesti koji su na inzulinskoj terapiji, mogu biti na jednoj dnevnoj dozi inzulina, ukoliko uveče primaju teblete za šećernu bolest na koje još uvijek povoljno reaguju i postižu dobru metaboličku kontrolu.

 

KONVENCIONALNA INTENZIVIRANA INZULINSKA TERAPIJA

Konvencionalna intenzivirana inzulinska terapija predstavlja takođe liječenje pojedinačnim inzulinskim injekcijama, ali u četiri i više dnevnih doza. Tip 1 šećerna bolest se u svijetu pretežno liječi sa više injekcija inzulina dnevno. U nas se ovaj protokol liječenja provodi u bolnicama za vrijeme pogoršanja šećerne bolesti, a mnogo rjeđe ga bolesnici prihvataju kao trajno liječenje. Ipak, mlađi bolesnici sa neregulisanim dijabetesom, trudnice i bolesnici u toku interkurentnih infekcija i tuberkuloze pluća lakše prihvataju ovaj vid liječenja.

Za osobe sa tipom 1 dijabetesa, liječenje sa četiri dnevne doze inzulina pruža najviše šansi da se spriječe ili maksimalno odgode hronične komplikacije šećerne bolesti.

Osobe sa tipom 2 dijabetesa i potpunim zatajivanjem oralne terapije, u kojih se OGT testom potvrdi otsustvo inzulinske sekrecije, treba takođe staviti na intenzivirani inzulinski tretman.


Četiri injekcije inzulina dnevno

Četiri injekcije inzulina dnevno, kao konvencionalna intenzivirana inzulinska terapija, obezbjeđuju regulaciju nivoa šećera u krvi, sličnu fiziološkoj regulaciji u zdravih osoba.

Osnovne ili bazalne potrebe organizma u inzulinu tokom 24 sata podmiruju se injekcijom srednjedjelujućeg ili dugodjelujućeg inzulina koja se daje uveče pred spavanje, između 21-23 sata.

Za metabolizam konzumirane hrane daje se po jedna doza kratkodjelujućeg inzulina pred tri glavna oborka. To su tzv. "bolus doze".

Za bazalnu dozu inzulina najčešće je dovoljno 40-50% ukupne dnevne doze inzulina, a preostalih 50-60% se raspodjeli na tri bolus doze kratkodjelujućeg inzulina. Utvrđivanje dnevne doze inzulina vrši se tokom nekoliko dana uz intenzivno praćenje nivoa šećera u krvi.

Guk-profil predstavlja kontrolu nivoa šećera u krvi u ciljnim tačkama: natašte, pred tri glavna obroka, 2h iza glavnih obroka, pred spavanje i u 04h ujutro. Ovakav profil nivoa šećera u krvi pomaže u utrvđivanju i rasporedu ukupne dnevne doze inzulina. U toku liječenja, guk-profilom se testira postignuta glikemična kontrola.

Bolesnike na intenziviranoj konvencionalnoj inzulinskoj terapiji treba dodatno educirati o cilju ovakvog liječenja, o intenzivnoj samokontroli, te o ishrani i tjelesnoj aktivnosti tokom ovakvog načina liječenja.

Intenzivirana konvencionalna inzulinska terapija omogućava bolesnicima koji su dobro educirani, da mogu u rijetkim prilikama odgodoti ili izostaviti neki obrok hrane i naravno odgovarajuću bolus dozu inzulina, a bez bojazni da će bitno poremetiti nivo šećera u krvi. Isto tako, opet u rijetkim prilikama, ovi bolesnici mogu u nekom obroku konzumirati više hrane uz odgovarajuće povećanje bolus doze inzulina i češću kontrolu glikemije do narednog obroka.

 

Intenziviranana inzulinska terapija obezbjeđuje bolesniku dobru metaboličku kontrolu i veći stepen slobode i ushrani.

Intenzivirano liječenje inzulinom za bolesnika je veoma perspektivno: obezbjeđuje mu svakodnevnu sigurnost, stvara metaboličku osnovu za sprječavanje ili odlaganje hroničnih dijabetičnih oštećenja i dugoročno mu poboljšava kvalitet življenja.


DCCT studija

DCCT studija je potvrdila ubjedljivu prednost konvencionale intenzivirane terapije inzulinom nad terapijom sa dvije dnevne doze inzulina u sprječavanju i odgodi vaskularnih oštećenja oka, bubrega, srca, mozga i stopala.

 

INZULINSKE PUMPE

Intenzivirana terapija potkožnom trajnom infuzijom inzulina provodi se pomoću elektronskih inzulinskih pumpi. Sada su u upotrebi dva sistema inzulinskih pumpi: portabilne ili subkutane pumpe i implantibilne ili implantirane pumpe.

Subkutana pumpa se pretežno postavlja na prednji trbušni zid, gdje se mehanički fiksira, a preko katetera i igle se spaja sa potkožnim tkiviom. Pumpa je malih dimenzija, neupadljiva je i lahko se nosi. Mjesto uboda igle se mijenja svakih 3-4 dana. Prema potrebi, pumpa se skida na kratko, kao za vrijeme kupanja naprimjer.

Implantirana pumpa se ugrađuje ispod kože prednjeg trbušnog zida. Noviji modeli imaju nešto veći rezervoar, zapremine 15-25 ml, tako da punjenje sa stojediničnim inzulinom može trajati prosječno duže od 3 mjeseca. Punjenje rezervoara se vrši transkutano, tojest kroz kožu.

Obje ove vrste pumpi koriste isključivo kristalni inzulin zbog njegove bolje i predvidljivije apsorpcije. Bazalna inzulinizacija je programirana kao kontinuirana potkožna infuzija sa 0,5-2 i. j. inzulina na sat. To je količina inzulina za osnovne metaboličke potrebe koja predstavlja oko 1/3 ili 20-40% ukupne dnevne doze inzulina. Noviji tipovi pumpi imaju 4 nivoa bazalne inzulinizacije, koji se programiraju prema posebnim potrebama.

Bolusi inzulina pred obroke daju se na 30 minuta pred glavne obroke hrane i po potrebi pred spavanje.

Inzulinske pumpe se postavljaju i bolesnici educiraju za samokontrolu u bolničkim uslovima.

Dosadašnje iskustvo sa inzulinskim pumpama pokazuje da se ovim liječenjem postiže bolja glikemijska i metabolička kontrola i poboljšava kvalitet življenja.

Najčešći tehnički problemi u toku liječenja sa inzulinskim pumpama su smetnje u infuziji inzulina zbog slabljenja baterija, zbog neuočenog ispražnjavanja rezervoara, prohodnosti katetera i pomjeranja igle. Novije pumpe su snabdjevene zvučnim alarmnim uređajem, koji na vrijeme upozori na nastale tehničke smetnje, koje se moraju odmah otkloniti.

Primjena pumpi zahtjeva posebnu edukacju bolesnika i njegove porodice i mogućnost kontakta bolesnika sa specijalizovanim timom tokom svih 24 sata. Ovaj način liječenja nosi ozbiljne rizike od zatajivanja tehničkog faktora sa mogućim teškim posljedicama. Za sada se pumpe koriste u liječenju dijabetičkog stopala, bolne nueropatije, u toku trudnoće i kao prevencija nefropatije u stadijumu mikroalbuminurije.

Za liječenje inzulinskim pumpama vrši se odabir bolesnika, mada se indikacije sve više proširuju.

Idealna inzulinska pumpa bi bila neka vrsta minijaturne vještačke gušterače. Elektronski senzorni sistem bi stalno kontrolisao nivo šećera u krvi, a pumpa bi prema visini šećera ubacivala inzulin u potkožno tkivo. To bi bila savršena vještačka inzulinizacija, koja bi bez sumnje dala najbolje rezultate u glikemičnoj i metaboličkoj kontroli dijabetesa, u sprječavanju i odgodi hroničnih komplikacija i u poboljšanju kvaliteta življenja.


VRSTE I OZNAKE INZULINSKIH PREPARATA

Bistri i mutni inzulini

Inzulini kratkog djelovanja proizvode se u obliku kristalnog rastvora, tojest kao bistre otopine, pa se često nazivaju "bistrim inzulinima". Inzulini sa srednje dugim, i dugim djelovanjem i gotove inzulinske mješavine proizvode se u obliku suspenzije, tojest kao mutne otopine, pa se nazivaju i "mutnim inzulinima".


Jedinica inzulina

Veličina inzulinske aktivnosti mjeri se u internacionalnim jedinicama. Jedna jedinica inzulina je prema međunarodnom dogovoru stručnjaka, aktivnost koju ima 0,04167 miligrama inzulina. Ova aktivnost inzulina označena je na bočicama i inzulinskim ulošcima odgovarajućim brojem internacionalnih jedinica u mililitru (i.j./ml) ili slovom U/ml na uvoznim preparatima, prema engleskoj riječi Unit (jedinica).

Četrdesetjedinični inzulini sadrže 40 i.j. inzulina u 1 ml otopine i označeni su oznakom 40 i.j./ml ili 40U/ml na bočicama i ulošcima.

Stojedinični inzulini su koncentrovaniji i sadrže 100 i.j. inzulina u 1 ml otopine, a označeni su oznakom 100 i.j./ml ili 100 U/ml na bočicama i ulošcima.

Jedna jedinica obje ove vrste inzulina ima istu inzulinsku aktivnost, ali stojedinični inzulini imaju dva i po puta veći broj jedinica po mililitru otopine od četrdesetjediničnih inzulina. Jedna desetina mililitra, tojest jedna "crtica" na inzulinskoj šprici sadrži 4 i.j. četrdesetjediničnog inzulina, a 10 i.j. stojediničnog inzulina. Na nekim inzulinskim špricama postoji direktna skala u internacionalnim jedinicama. O ovim podacima za koncentraciju inzulina treba strogo voditi računa prilikom doziranja inzulina.

Stojedinični inzulin se nešto sporije resorbuje ali se to kompenzuje njegovom većom koncentracijom. Zbog manje zapremine ovog inzulina injekcije su manje bolne. Stojedinični inzulini pretežno koriste se u večini evropskih zemalja, a i kod nas su sve više u upotrebi. Naročito su pogodni za inzulinske uloške u penovima i injektorima jer u istu zapreminu uloška stane 2,5 puta više i.j. stojediničnog nego četrdesetjediničnog inzulina.

Na inzulinskim bočicama i ulošcima postoje i oznake za porijeklo i stepen prečišćenosti inzulinskog preparata:

• oznaka G – inzulin goveđeg porijekla

• oznaka S – inzulin svinjskog porijekla

• oznaka PP – potpuno prečišćeni inzulin

• oznaka MC – monokomponentni inzulin

• oznaka H – humani inzulin

• oznaka HM – humani modificirani inzulin

Na ulošcima gotovih mješavina inzulina postoje oznake za zastupljenost u mješavini kratkodjelujućeg i srednje djelujućeg inzulina. Tako oznake Humulin M3 i Mixtard 30 označavaju mješavinu u kojoj ima 30% kratkodjelujućeg i 70% srednjedjelujućeg inzulina. Na ovim bočicama i ulošcima inzulina nalaze se i podaci o zapremini inzulinskog punjenja, roku trajanja preparata i načinu primjene.

 

PODJELA INZULINSKIH PREPARATA PREMA DUŽINI DJELOVANJA

Prema dužini djelovnja inzulinske preparate dijelimo u tri grupe:

• inzulini kratkog djelovanja

• inzulini srednjedugog djelovanja

• inzulini dugog djelovanja

 

U inzuline kratkog djelovanja spada Humalog brzodjelujući analog humanog inzulina. Ovaj je najnoviji inzulinski preparat dobijen zamjenom položaja aminokiselina lysina i prolina (Lys-pro) u B-lancu inzulina. Početak djelovanja Lyspro inzulina je veoma brz, 5-15 minuta nakon potkožne injekcije, sa maksimalnim efektom u narednih 30-60 minuta i održavanjem samo minimalne aktivnosti tokom 3,5 do 4 sata. Prednost Lyspro inzulina je što se aplicira neposredno pred obrok i što se može aplicirati i neposredno iza obroka. Druga prednost ovog inzulina je manji rizik od hipoglikemije, jer se maksimum njegova djelovanja poklapa sa skokom nivoa šećera u krvi nakon obroka i ubrzo potom njegova je aktivnost minimalna.

Zbog ovih svojstava Lyspro inzulin je veoma efektan u zbrinjavanju hiperglikemije nakon obroka. Koristi se i u shemi intenzivirane terapije za dvije dnevne doze srednjedjelujućeg inzulina. Takođe je veoma pogodan kao inzulinski dodatak kod hiperglikemije pred obroke, pred planirano obilnije konzumiranje naročito ugljikohidratne hrane i pred izostavljenje redovne tjelesne aktivnosti.

Lyspro inzulin se pokazao pogodnim u posebnoj shemi intenziviranog liječenja vjernika islamske vjeroispovijesti sa tipom 2 dijabetesa za vrijeme posta u mjesecu Ramazanu.

Gotove inzulinske mješavine su označene prema sadržaju kratkodjelujućeg inzulina, naprimjer Humulin M2 ili Mixtard 20 sadrže 20% kratkodjelujućeg i 80% srednjedjelujućeg inzulina.


Gdje držati i kako čuvati inzulin ?

Sve standardne pripravke inzulina u inzulinskim bočicama treba držati na hladnom mjestu, izvan uticaja direktne sunčeve svjetlosti, najbolje je na temperaturi između +2 i +8 0C. Najlakše je i najbezbjednije držanje inzulina u hladnjaku, i to u gornjem dijelu vrata hladnjaka, na vidnom mjestu i izdvojeno od namirnica.

Inzulin ne smije smrznuti, ne smije se stavljati u ledilnik, niti držati neposredno uz ledilnik

Kad nemamo na raspolaganju hladnjak, inzulin se može držati na sobnoj temparaturi do 25 0C .

Inzulinski ulošci postavljeni u injektore i inzulin u tvornički punjenim penovima koji se koriste, ne drže se u hladnjaku.

Sunčeva svjetlost dovodi do postepene razgradnje inzulina, koja se uočava promjenom boje u smeđe žutu. Tako promjenjen inzulinski preparat se ne smije korisiti. Inzulin u inzulinskim ulošcima, penovima i injektorima treba čuvati samo od uticaja direktne sunčeve svjetlosti.

 

Inzulin i putovanje

Na putovanju inzulin se zajedno sa priborom za aplikaciju nosi u posebnoj torbici i drži u prevoznom sredstvu (automobil, autobus, voz, ), na mjestu gdje je temperatura stabilna i najbliža temperaturi od +2 do +8 0C.

Na putovanju avionom, inzulin se nosi u ručnom prtljagu, a ne u prtljagu koji se predaje u posebne odjele gdje može biti izložen i veoma niskoj temperaturi, čak i isopod nule.

Važno je takođe, da se torbica sa inzulinom postavi na takav način i takvo mjesto, gdje neće biti izložena treskanju i većim vibracijama, koji bi mogli izazvati zgrušavanje inzulina.

Zgrušan inzulin sa izdvojenim bijelim naslagama u bočici ne smije se upotrjebiti!

U uslovima visokih temepartura inzulin se transportuje u hladnjacima ukoliko ovi postoje u prevoznim sredstvima ili pak u portabilnim hladnjacima za ove i slične namjene.


PRIBOR ZA INZULINSKU INJEKCIJU

Pribor za inzulinsku injekciju čine:

• inzulinska šprica

• inzulinska igla

• alkoholni tupfer (70% alkohol i vata)

Posljednjih decenija se za aplikaciju inzulina koriste plastične inzulinske šprice za jednokratnu upotrebu. Posljednjih godina su sve više u upotrebi inzulinske olovke ili penovi sa gotovim jednokratnim punjenjem inzulina i inzulinski injektori sa promjenljivim inzulinskim ulošcima.


Plastična inzulinska šprica

Unazad oko 20 godina i u nas se više ne korste staklene, nego isključivo plastične inzulinske šprice. To su sterilne šprice zatvorene u sterilni plastični omot. Jednostavne su za rukovanje, i relativno jeftine pa su brzo potisnule upotrebu staklenih šprica. U svijetu je široko rasprostranjena upotreba inzulinskih šprica poznate kompanije Becton Dickinson. Ove šprice se proizvode za inzuline 40 i.j./ml u zapremini od 0,5 ml, 1 ml, i 2 ml i za inzuline 100 i.j./ml u zapremini od 0,3 ml i 0,5 ml. Jedinice inzulina na ovim špricama dvostruko su označene, crticama i brojevima. Prije upotrebe plastične šprice izvadimo iz zaštitnog plastičnog omota i to tako da sačuvamo njihovu sterilnost. Plastični produžetak za postavljanje igle ne smijemo dodirnuti spoljašnjom stranom plastičnog omota niti rukom ili bilo kojim drugim predmetom iz spoljnje sredine. Plastične inzulinske šprice su namjenjene za jednokratnu upotrebu, ali se uz pravilno odražavanje i čuvanje mogu koristiti i više puta.

Nikad ne treba koristiti tuđu, niti ustupati svoju upotrebljavanu inzulinsku špricu i iglu.


Pen šprica – inzulinska olovka

Odnedavno imamo na tržištu i plastične inzulinske šprice u obliku olovke ili penkala, koje su fabrički napunjene humanim inzulinom. Na našem tržištu imamo penove zapremine 1,5 ml napunjene kratkodjelujućim inzulinom i penove zapremine 3 ml napunjene srednjedjelujućim inzulinom.

Penovi su šprice znatno savršenije od klasičnih plastičnih inzulinskih šprica, jer su već napunjene odgovarajućim inzulinom ili inzulinskom mješavinom. Pored toga penovi imaju pričvršćenu i zaštićenu veoma tanku i veoma kratku iglu koja je silikonizirana i ne iziskuje čišćenje kože prije uboda. Pen se nosi kao i olovka u đžepu, pa je zato i nazvan olovka, penkalo, pero (engleski, Pen). Upotreba pena je veoma jednostavna i komforna. Pen se koristi dok se ne potroši inzulinsko punjenje, potom se odlaže u otpad i zamjenjuje novim penom iz istog kompleta. Odloženi pen potpuno sagori u vatri bez štetnih isparenja i ostataka.


Pen injektor

Pen injektor je takođe inzulinska šprica u obliku penkala. Ova šprica ima dostupno ležište za odgovarajući inzulinski uložak. Kad se potroši inzulinsko punjenje jednog uloška, taj se uložak vadi i odlaže u otpad, a u ležište se postavlja novi uložak iz istog kompleta. Tako se samo mijenjaju ulošci, a injektor se koristi u toku dužeg vremenskog perioda, ustvari dokle god funkcioniše.


Inzulinske igle

Za inzulinske injekcije se koriste tanke i kratke igle, koje su pretežno u kompletu sa inzulinskom špricom, a mogu se nabaviti i odvojeno.

Igle na plastičnim inzulinskim špricama kompanije Becton Dickinson su veoma tanke, debljine 0,38 mm. Ove se igle, kao i šprice mogu koristiti više puta ukoliko se nakon primjene propisno zaštite.

Za penove i injektore se koriste Insupen iglice koje se propisuju uz Humuline. Ove se iglice proizvode u dimenzijama: 6x0,25 mm (za djecu), 8x0,25 mm (za odrasle negojazne osobe) i 12,7x0,33mm (za gojazne osobe).

Za NovoLet šprice i NovoPen injektore koriste se NovoFine igle dimenzija 8x0,38mm standardno i 12x0,38 za gojazne osobe sa debljim kožnim naborom. Obje ove vrste inzulinskih iglica obložene su silikonom, pa su injekcije gotovo potpuno bezbolne.


Priprema pribora za inzulinsku injekciju standardnom plastičnom špricom

Za inzulinsku injekciju standardnom inzulinskom špricom potrebno je pripremiti inzulinsku špricu i iglu, bočicu odgovarajućeg inzulina, 70% alkohol i vatu ili prigotovljen alkoholni tupfer.


Redoslijed postupaka je slijedeći:

Postavljanje pribora na čistu površnu, pogodne su plastične male tacne prekrivene čistom, bijelom krpom

Provjera podudarnosti šprice i inzulina. Za 40–jedinične inzuline na bočicama i na špricama je oznaka 40 i.j./ml, a na bočicama i špricama uvezenim iz zapadnih zemalja oznaka 40 U/ml. Za 100-jedinične inzuline je oznaka 100 i.j./ml, odnosno 100U/ml i na špricama i na bočicama.

Pranje ruku vršimo tekućom, toplom vodom i sapunom, a posušivanje papirnim ubrusom za jednokartnu upotrebu ili čistim ručnikom.

Protrljavanje bočice između dlanova vršimo lagano i dovoljno dugo da otpina u bočici poprimi tjelesnu temparaturu. Ovaj postupak otopinu srednjedjelujućeg inzulina čini ravnomjernijom, a injekciju lagodnijom. Ukoliko i nakon ovog postupka u bočici ostane talog, taj se inzulin ne smije upotrijebiti jer je izgubio vrijednost.

Skidanje poklopca sa inzulinske bočice je jednostavno i ne zahtijeva nikakav pribor.

Čišćenje gumenog zatvarača bočice vršimo alkoholnim tupferom, potom sačekamo da alkohol ispari.


PUNJENJE ŠPRICE INZULINOM

Ukoliko je potrebno da bolesnik primi istovremeno inzulin srednjeg i inzulin kratkog djelovanja, to je moguće učiniti sastavljanjem ove dvije vrste inzulina u jednoj šprici ili aplikacijom svakog inzulina odvojeno iz posebne šprice.

Postupak punjenja šprice jednom vrstom inzulina rezlikuje se od postupka punjenja šprice sa dvije vrste inzulina, pa su zbog toga oba ova postupka opisana.


Punjenje šprice jednom vrstom inzulina

Redoslijed postupaka u toku punjenja šprice jednom vrstom inzulina je slijedeći:

• Na inzulinsku špricu se postavi igla za punjenje inzulina i skine se zaštitini poklopac igle

• Ušpricu se navuče vazduha onoliko koliko je potrebno uvući inzulina u špricu

• Iglom treba probosti prethodno očišćeni gumeni zatvarač inzulinske bočice i utisnuti vazduh iz šprice u bočicu

• Bočicu sa iglom okrenuti na gore i podići u visinu očiju, provjeriti da li je vrh igle ušao u inzulinsku otopinu, lagano povlačiti klip šprice na dole i uvući inzulina za 2-3 crtice više od potrebne doze

• Ukoliko su u špricu ušli mjehurići zraka, treba ih laganim lupkanjem prstima po šprici potisnuti prema vrhu šprice uz iglu, potom potiskujemo klip šprice prema igli tačno do odbrojane crte, koja označava potrebnu dozu inzulina. Ovim postupkom smo vratili u inzulinsku bočicu i višak inzulina i mjehuriće zraka. Ukoliko zračni mjehurići ipak ostanu u šprici, treba sav inzulin istisnuti u bočicu i postupak punjenja šprice ponoviti

• Laganim povlačenjem šprice sa iglom na dole, izvući iglu iz bočice i zamijeniti je malom iglom za ubrizgavanje inzulina.


Punjenje šprice sa dvije vrste inzulina

Punjenje šprice sa dvije vrste inzulina je nešto složeniji postupak sa slijedećim redoslijedom radnji:

• u pripremljene bočice sa srednjedjelujućim (mutnim) i kratkodjelujućim (bistrim) inzulinom utisnemo po onoliko vazduha, koliko su pojedinačne doze svakog od ovih inzulina

• vazduh ubrizgavamo prvo u bočicu mutnog, potom u bočicu bistrog inzulina

• dok je igla još u bočici bistrog inzulina, uvučemo u špricu 2-3 crtice više ovog inzulina od potrebne doze

• višak bistrog inzulina i mjehuriće zraka vratimo u bočicu i izvadimo iglu iz bočice bistrog inzulina

• u špricu sa bistrim inzulinom uvučemo mutnog inzulina tačno do crtice koju smo prethodno označili kao ukupnu dozu oba inzulina

• ukoliko se u šprici pojave zračni mjehurići, pokušao ih odstraniti lupkanjem prstima po šprici okrenutoj uspravno sa iglom na gore

• ako ne uspijemo odstraniti zračne mjehuriće ili ako smo u špricu uvukli više mutnog inzulina od predviđene doze, moramo svu mješavnu inzulina istisnuti u slivnik i ponoviti postupak punjenja šprice sa dvije vrste inzulina novom špricom


Važne napomene :

▲Talog u inzulinskoj bočici i nakon uobičajenog okretanja bočice među

dlanovima ukazuje da je inzulin izgubio vrijednost i da se ne smije

koristiti.

▲Prvo bistri inzulin : kad se jednom špricom daju dvije vrste inzulina,

uvijek se u špricu puni prvo bistri, pa potom mutni inzulin.

▲Inzulinska smjesa se daje odmah : bistri i mutni inzulin se pune u špricu

neposredno pred davanje injekcije, jer se zadržavanjem u šprici smanjuje

učinak ove inzulinske smjese.

▲Zračni mjehurići u šprici sa jednom vrstom inzulina, koji se ne

odstrane lupkanjem prstima po šprici, zahtijevaju vraćanje inzulina u

bočicu i ponavljanje postupka punjenja inzulina.

▲Zračni mjehurići u šprici sa dvije vrste inzulina koji se ne odstrane

lupkanjem rješavaju se bacanjem inzulinske smjese u slivnik i ponovnim

punjenjem dvije vrste inzulina, ali u novu špricu. Isti je postupak i kad se

u špricu napuni više mutnog inzulina, nego što je njegova doza.


INZULINSKA INJEKCIJA PLASTIČNOM ŠPRICOM

Injekcija inzulina se daje u potkožno tkivo, pa se zato i zove potkožnom ili subkutanom injekcijom. Prelazak inzulina ili njegova resorpcija sa mjesta injekcije do mjesta njegova djelovanja najravnomjernija je upravo iz potkožnog tkiva. Ukoliko se inzulin ubrizga u mišić, njegova resorpcija je znatno brža, pa su moguće neželjene posljedice.

Dat u potkožno tkivo inzulin se najbrže resorbuje iz predjela trbušnog zida, nešto sporije iz nadlaktice, i najsporije iz donjeg dijela leđa. Na brzinu resoprcije utiče i aktivnost mišića ispod mjesta aplikacije inzulina ukoliko uslijedi brzo nakon injekcije. Inzulinske injekcije se ne smiju davati uzastopno u isto mjesto, jer to može izazvati nepoželjne reakcije tkiva.


Tehnika davanja inzulinske injekcije

Radi ravnomjernog prelaska inzulina sa mjesta injekcije u krv, potrebno je tako podesiti dubinu uboda inzulinske igle, da njen vrh dosegne srednji dio potkožnog sloja.

 Pliće ubrizgan inzulin se teže i sporije resorbuje iz epiderma, a dubljim injekcijama inzulin se ubrizga u mišićni sloj, odakle je resorpcija znatno brža nego što želimo.


Inzulinsku injekciju dajemo u slijedećim etapama:

Prethodno je pripremljena inzulinska šprica i odmjerena doza inzulina

Čišćenje kože na mjestu uboda vršimo gazom natopljenom 70% alkoholom ili gotovim alkoholnim tupferom i sačekamo kratko da se koža osuši

Napravimo kožni nabor stiskanjem kože između palca i ostalih prstiju, u rasponu od 3-5 cm.

Ubod pod uglom od 450–60 Pod ovim uglom nanesemo špricu sa iglom na napravljeni kožni nabor i izvršimo kratak i energičan ubod. Potom pustimo kožni nabor i lagano povučemo klip šprice unazad, tj. aspiriramo. Na taj način provjeravamo da li je vrh igle ušao u krvnu žilu. Ukoliko jeste, u šprici će se pojaviti krv. U tom slučaju iglu treba odmah izvuči i ubod ponoviti na drugom mjestu. Kad se nakon aspiriranja u šprici ne pojavi trag krvi, izvršmo ubrizgavanje inzulina, ravnomjernim potiskivanjem klipa prema igli u trajanju od 5-6 sekundi.

 

Iglu vadimo kratkim i energičnim povlačenjem pod istim uglom, pod kojim je ubodena. Na mjesto uboda može se staviti suhi tupfer, koga treba kratko zadržati i pritisnuti u slučaju pojave krvi.

Plastični štitnik vratimo na iglu, potom je odvojimo od šprice i zajedno sa tupferom odložimo u kesu za otpadni materijal. Iglu pena i injektora možemo odložiti u kutiju za injektor i koristiti.


IZBOR MJESTA ZA UBRIZGAVANJE INZULINA

Pri izboru mjesta za davanje inzulinske injekcije važno je da to budu dijelovi tijela koji imaju dovoljno potkožnog tkiva. Najčešće se koriste:

• Prednji i bočni dijelovi natkoljenica

• Trbušni zid

• Gornji spoljni dijelovi zadnjice

• Bočni dijelovi gornje trećine nadlaktica

• Gornji i donji dijelovi leđa

Naravno da je sebi lakše davati inzulin u nadkoljenice, trbušni zid i zadnjicu.

 

Jedno područje, naprimjer lijeva strana prednjeg trbušnog zida, može se koristiti 7 dana, tako da se svaka injekcija daje na drugo mjesto. Međusobna udaljenost uboda igle treba da je najmanje 3 cm. Drugi način je da se simetrične regije koriste naizmjenično: jedna injekcija u lijevu, druga u desnu natkoljenicu i tako naizmjenično u toku 10-14 dana, potom se koristi lijeva, pa desna strana prednjeg trbušnog zida i tako redom. Ubodi igle na malom međusobnom rastojanju i dugotrajnije korištenje jedne regije mogu izazvati otok i otvrdnuće tkiva kože sa mogućim trajnim promjenama poznatim kao lipodistrofija, koje ometaju resorpciju i čak onemogućavaju dalje davanje injekcije na tom području. Ove promjene mogu predstavljati i estetski problem.


LOKALNE KOMPLIKACIJE INZULINSKE TERAPIJE

U lokalne komplikacije inzulinske terapije spadaju lipohipertrofija, lipoatrofija i alergija na inzulin.

Lipohipertrofija je zadebljanje masnog tkiva, nekad u vidu čvorova, koje nastaje uslijed dugotrajnog ubrizgavanja inzlina na jedno područje.

Lipoatrofija je istanjenje ili nestajanje masnog potkožnog tkiva na mjestu ponavljanih inzulinskih injekcija. Ispoljava se u vidu potkožnih udubljenja. Često se ove dvije pojave u potkožnom tkivu javljaju udruženo, pa koža ima neravan izgled.

Svakodenvna promjena mjesta inzulinske injekcije je najbolja prevencija lipodistrofije.


Alergija na inzulin

Alergija na inzulin se može pojaviti kao lokalna i kao opšta ili genralizovana alergijska reakcija.

Lokalna reakcija se ispoljava u vidu osjetljivosti na inzulin kao stranu bjelančevinu. Najčešća je pojava crvenila na mjestu injekcije, nekad praćena otokom i svrbežom. U rijeđim slučajevima se pojavljuju lokalna toplina i bol. Lokalna rekacija na inzulin može biti izazvana i alkoholom upotrebljavanim za čišćenje kože, ukoliko se injekcija daje prije nego se koža osuši.

Opća alergijska reakcija na inzulin je veoma rijetka, pogotovo na humane i monokomponentne inzuline. Ispoljava se kao rana alergijska reakcija unutar ½ do 2 sata od davanja injekcije i kao kasna alergijska reakcija u vremenu od 24 do 48 sati nakon inzulinske injekcije. Opća alergijska reakcija se ispoljava tačkastom ospom ili kao koprivanjača po koži cijelog tijela, praćena svrbežom.

Istovremeno može doći do otoka sluznica dišnih puteva, očnih kapaka i usana, sa otežanim disanjem. U težim promjenama na dišnim putevima i u slučaju anafilaktičnog šoka, potrebna je hitna medicinska pomoć i kliničko liječenje. Zato svaku alergijsku reakciju na inzulin treba pravovremeno prijaviti nadležnom ljekaru, po mogućnosti prije naredne inzulinske injekcije.


RUKOVANJE PEN ŠPRICOM

Pen ili inzulinska olovka ili inzulinsko penkalo je do sada najnovija šprica za primjenu inzulina. Može se slikovito reći da je to penkalo sa inzulinom umjesto tinte u ulošku i sa minijaturnom iglom umjesto pera. I kao što je penkalo uvijek u unutrašnjem džepu, isto je tako i inzulinski pen uvijek na svom mjestu, na dohvat ruke, lagan i jednostavan. Kao što je penkalo spremno za pisanje dokle god u njemu ima tinte, tako je i pen šprica uvijek spremna za inzulinsku injekciju, dokle god u ulošku ima inzulina.

Ovo je do sada najjednostavniji i najlakši način čuvanja , nošenja i aplikacije inzulina. Inzulin se penom zaista može dati za samo jedan tren i u svakoj prilici.

Pen je potpuno pripremljena inzulinska injekcija. Sve što je za injekciju inzulina potrebno u penu je.

 

Upoznajte svoj pen

Da biste spretno i sigurno rukovali pen špricom, morate je prvo dobro upoznati. Za tu priliku uzmite vaš pen tako da vam poklopac ili pokrov bude u desnoj, a tijelo šprice u lijevoj ruci. Tako možete čitati i tekst na tijelu šprice i brojeve na pokrovu šprice.

Na tijelu šprice vidite obojeni potisni klip koji služi za istiskivanje inzulina iz šprice u toku davanja injekcije. Boja ovog potisnog klipa je različita za različite vrste inzulina, pa nam služi da lakše prepoznamo svoj inzulin. Na tijelu penkala su i podaci o nazivu, vrsti, jačini i količini inzulina, te podaci o proizvođaču i roku upotrebe. Na sredini tijela šprice, uz poklopac, nalazi se štapićasto uzdignuće koje služi kao pokazivač jedinica inzulina.

Na poklopcu šprice nalazi se držač penkala i cirkularni brojčanik sa ispisanim parnim brojevima od 2 –18. Između brojeva 2 i 18 nalazi se nula (0). Kad je polažaj nule tačno na spram štapičastog uzdignuća na tijelu šprice, to je neutralni ili startni položaj brojčanika. Uvijek pred doziranje inzulina, brojčanik treba biti u nultom položaju.

 

Odmjeravanje doze inzulina

Odmjeravanje doze inzulina u pen šprici vršimo u slijedećim postupcima:

Provjera inzulina: prvo provjerimo da li naziv inzulina odgovara nazivu inzulina kojeg nam je ljekar propisao i da li je inzulin u upotrebnom roku. Ne treba korsititi inzulin čiji je rok upotrebe istekao.

Skinemo poklopac penkala i ukaže nam se cilindar šprice sa uloškom napunjenim odgovarajućim inzulinom. Kratodjelujući inzulin je bistrog, a inzulinske mješavine su bjeličastog izgleda.

Promješamo inzulinsku suspenziju laganim okretanjem šprice vrhom na dole i na gore naizmjenično, dok se suspenzija ravnomjerno ne zamuti .Nije dozvoljeno treskanje šprice jer je to štetno za inzulin.

Navrnemo iglu iz kompleta na plastični produžetak šprice sa navojem. Prethodno sa igle skinemo zaštitni papir. Po tom skinemo spoljni pokrov igle i odložimo ga u otpad. Igla ostaje zaštićena unutranjim plastičnim štitnikom dokle god je koristimo. Preporučljivo je svaku injekciju davati drugom iglom, mada se jedna igla može koristiti i više puta uz pravilno čuvanje.

Vratimo poklopac penkala i to tako da oznaka nula (0) bude na spram štapičastog uzdignuća na tijelu penkala. To je startni položaj šprice iz kojeg se može započeti odbrojavanje jedinica inzulina.

Odbrojavamo jedinice inzulina laganim okretanjem poklopca šprice od nule na pozicije 2, 4, 6, 8, itd. Pri svakom obrtaju na slijedeći broj čuje se kratak klik. Ovaj zvučni signal pomaže osobama koje slabije vide, da mogu dozirati inzulin tačnim brojanjem klikova, jer svaki klik odmjerava dvije jedinice inzulina. Tako okretanje poklopca za cijeli jedan krug, tj. od nule do nule, odmjerava 20 jedinica inzulina. Ako je naša doza veća od 20 jedinica, ako je 36 jedinica, naprimjer, treba lagano izokretati poklopac za jedan puni krug i napraviti još 8 klikova, tj . okrenuti pokrov do broja 16 u drugom krugu.

Kontrola odbrojavanja: za vrijeme okretanja poklopca izlazi potisni klip na tijelu šprice za onoliko jedinica koliko smo jedinica odmjerili. Na istisnutom klipu se vidi skala na kojoj se može pročitati odmjerena doza inzulina.

Ako smo predozirali inzulin tj. odmjerili veći broj jedinica od željene doze, vraćamo poklopac šprice sa brojčanikom u obrnutom smjeru do nule. Pri tom će se kontrloni dio cilindra ispod obojene kapice spustiti tik uz tijelo šprice. Po tom ponavljamo postupak odmjeravanja doze inzulina od početka do kraja, sada sporije i pažljivije.

Ako u inzulinski uložak uđu mjehurići zraka prilikom promjene igle, oslobodićemo ih se tako, što ćemo odmjeriti još dvije jedinice inzulina, okrenuti špricu sa iglom na gore i istisnuti dvije jedinice inzulina zajedno sa zrakom.


Ubrizgavanje inzulina

Kad smo odmjerili dozu inzulina, skinemo sa igle zaštitni pokrov. Špricu uzmemo u ruku kao hemijsku olovku kojoj želimo aktivirati pisaljku, sa palcem na kapici potisnog klipa. Drugom rukom naparvimo kožni nabor.

Odmjerenim pokretom ubodemo iglu cijelom njenom dužinom u kožni nabor pod uglom od 450 – 600. Tako smo sigurni da smo ušli u potkožno tkivo.

Umjereno i odlučno pritisnemo potisni klip do kraja, da nalegne uz tijelo šprice. Tako smo istisnuli cijelu odmjerenu dozu inzulina.

Nakon nekoliko sekundi izvučemo iglu pod istim uglom. Ako se na mjestu uboda pojavi kapljca krvi, to mjesto treba lagano pritisunti čistom gazom.

Na iglu vratimo njen plastični štitnik, vodeći pri tome računa da iglom ne dodirnemo spoljnu površnu plastičnog štitnika, ili bilo koju površinu prilikom rada. Poklopac šprice postavimo u nulti položaj.

 

RUKAVANJE PEN INJEKTOROM

Pen injektor je inzulinsko penkalo u kojem se zamjenjuju istrošeni inzulinski ulošci, a penaklo se koristi dokle god je ispravno.

U nas su u upotrebi pen injektori Autopen Lilly, NovoPen Novo Nordisk A/S i PlivaPen Pliva. Rukovanje ovim injektorima u principu je isto:

1. Injektor držimo u rukama, tako da nam je tijelo injektora sa mjeračem doze u lijevoj, a poklopac sa držačem penkala u desnoj ruci.

2. Desnom rukom skinemo poklopac injektora povlačenjem u desno. Ukaže nam se prazno ležište uloška.

3. Desnom rukom odvojimo ležište uloška prema sebi do kraja. Odvojimo ležište uloška od zatvarača sa povratnim mehanizmom. Spiralni povratni mehanizam vratimo u startni položaj okretanjem u smijeru kazaljke na satu.

4. Pregledamo inzulinski uložak: da li inzulin u ulošku odgovara inzulinu koji nam je ljekar prepisao i da li je inzulin u upotrebnom roku. Inzulin kome je istekao upotrebni rok ne treba koristiti.

5. Ako koristimo inzulinsku suspenziju kao što su inzulin srednjeg i dugog djelovanja i inzulinske mješavine, uložak pažljivo okrećemo tako da crvena kapica ide na dolje i na gore, naizmjenično, i da se staklena kuglica kreće od jedne do druge strane uloška. Postupak ponavljamo dok suspenzija ne postane ravnomjerno bjeličasta ili mutna.

6. Pen uložak postavimo u njegovo ležište, tako da dio sa obojenim zatvaračem okrenemo naprijed. Navrnemo ležište uloška na dio injektora sa dozerom.

7. Oslobodimo iglu iz kompleta i navijemo je na vrat ležišta uloška do kraja. Skinemo sa igle spoljni i unutrašnji plastični štitnik.

8. Provjerimo da li se u ulošku nalaze mjehurići zraka. Ukoliko ih ima okrenemo prsten za doziranje na 2 jedinice, postavimo injektor uspravno sa iglom na gore i lagano lupkamo prstima po ležištu uloška. Po tom istisnemo 2 jedinice inzulina sa kojim će izići i zračni mjehurići. Ukoliko u tome ne uspijemo od prvog pokušaja, postupak ponavljamo dok se na vrhu igle ne pojavi kap inzulina.

9. Odmjeravanje doze inzulina započinjemo provjerom pozicije prstena koji treba da je tik uz tijelo injektora, a skala mjerača doze u prozorčiću treba da je u nultom položaju. Na skali ležišta uloška provjerimo da li ima dovoljno inzulina za dozu koju pripremamo.

10. Lagano okrećemo prsten za doziranje i gledamo u skalu mjerača u prozorčiću, kako bismo tačno odmjerili dozu inzulina. Osobe sa oslabljenim vidom mogu odmjeriti dozu inzulina brojanjem klikova koji mjere po 2 jednice inzulina.

11. Ukoliko smo omjerili veći broj jedinica nego što je potrebno, lagano odvojimo mehanički dio uloška od ležišta i ispravimo broj jedinica. Po tom popustimo stisak i ležište uloška će skliznuti na svoje mjesto. Ukoliko samo ispravimo dozu bez prethodnog postupka, višak inzulina će iscuriti iz uloška.

12. Nakon uboda igle pod kožu treba pritisnuti tipku za istiskivanje inzulina do kraja i zadržati je pod kožom nekoliko sekundi.

13. Ukoliko u ulošku nedostaje inzulina, u prozorčetu sa brojačem doze možemo pročitati broj jedinica inzulina koji je nedostajao i kojeg treba naknadno, nakon zamjene uloška ubrizgati. Zato nakon svakog ubrizgavanja inzulina treba pogledati poziciju brojača u prozoru koji treba da pokazuje 0.

14. Nakon date injekcije inzulina, na iglu vratimo njen štitnik i odstranimo je ukoliko svaku injekciju dajemo novom iglom, ili je odložimo u kutiju za injektor do slijedeće injekcije.

15. Zamjena uloška: inzulinski uložak mijenjamo nakon što je nestalo kristalne otopine u njemu ili kad je uložak sa suspenzijom mutnog inzulina gotvo prazan, pa se u prozoru za provjeru vidi gumeni klip. U tom slučaju ne treba započinjati ubrizgavanje inzulina jer staklena kuglica nema dovoljno mjesta za kretanje i miješanje inzulina. Postupak zamjene uloška: odvojimo ležište uloška i provjerimo je li povratni mehanizam u cijelosti izvučen. Po tom pritisnemo tipku za istiskivanje inzulina i proverimo je li brojač doze u prozorčiću u nultom položaju. Iz ležišta izvučemo ispražnjeni uložak i odložimo ga u otpad. Novi uložak postavimo u ležište na ranije opisan način.

16. Provjera tačnosti injektora: ako sumnjamo u tačnost odmjeravanja doze inzulina, treba provjeriti da li su mehanički dio i ležište uloška dobro pričvršćeni. Ukoliko su u ulošku mjehurići zraka, treba ih na opisani način istisnuti. Na iglu stavimo samo spoljni štitnik, doziramo 20 jedinica inzulina, okrenemo iglu na dolje i istisnemo dozirani inzulin u spoljni štitnik igle. Ako je injektor tačan, inzulin će ispuniti donji, cilindrični dio spoljnjeg štitnika igle. Ako je količina istisnutog inzulina veća ili manja, postupak kontrole treba ponoviti. Ukoliko i kontrolno mjerenje pokaže veću ili manju zapreminu inzulina, injektor ne treba upotrebljavati, već ga treba zamijeniti novim.


Važna uputstva za rukovanje Pen injektorom

▲ Provjera identičnosti inzulina u ulošku sa propisanim inzulinom potrebna

je prije svake inzulinske injekcije.

▲ Provjeru startnog položaja spiralnog potisnog klipa treba učiniti prije

nego što pričvrstimo ležište uloška na mehanički dio injektora.

▲ Ležište uloška treba da je do kraja navrnuto na mehanički dio injektora

▲ Istisnuti mjehuriće zraka iz uloška prije svakog injiciranja inzulina.

▲ Provjera ubrizgane doze inzulina: ako je brojač doze u prozorčetu nakon

ubrizgavanja inzulina na nuli – to znači da smo ubrizgali cijelu potrebnu

dozu. Ako je u prozorčetu neki drugi broj, on pokazuje koliko smo manje

jedinica inzulina ubrizgali. Taj broj treba zapisati i nakon zamjene uloška

ubrizgati toliko jedinica istog inzulina.

▲ Ako se u prozoru za provjeru vidi gumeni potisni klip, kod uloška sa

inzulinom produženog djelovanja, taj uložak se ne treba koristi, njega treba

zamijeniti.

▲ Uvijek otstraniti iglu nakon ubrizgavanja inzulina jer se preko

neodstranjene igle može gubiti dio inzulina, ili promijeniti jačina inzulina

produžnog djelovanja. Iglu Pen injektora možemo odložiti u kutiju za

injektor radi dalje upotrebe.

Podijelite ovaj članak

Printaj